1. számú melléklet

a 8/2002. (XII. 25.) IHM rendelet 3. § (3) bekezdéséhez

Az árnyékolt részeket a hatóság tölti ki!

Iktatási szám:

Kiértesítés dátuma:

 

Ügyintéző:

Jelentkezési lap rádióamatőr vizsgára

(Kérjük géppel vagy nyomtatott nagybetűvel kitölteni !)

NÉV: ....

ANYJA NEVE: ...

SZÜLETÉSÉNEK IDEJE: ... HELYE: ...

LAKCÍM (megye, ir.sz., helység): ...

(utca, házszám): ...

LEVELEZÉSI CÍME (ir.sz., helység): ...

(utca, házszám, Pf.): ...

KÉREM X-SZEL JELÖLJE MEG, HOGY MELYIK VIZSGÁRA KÍVÁN JELENTKEZNI!
PÓTVIZSGA ESETÉN AZ X-JEL HELYETT ÍRJA BE A PÓTVIZSGA TÁRGYÁT!

Vizsga "A" szintű "B" szintű Morze
Alapfokú      
Középfokú      
Felsőfokú      

MEGELŐZŐ VIZSGA (ha volt) SZINTJE: ... FOKOZATA: ...

IGAZOLT ÖSSZEKÖTTETÉSEK SZÁMA*: ...

NYUGDÍJAS, ROKKANT, NAPPALI TAGOZATOS DIÁK* (megfelelő rész aláhúzandó)

Kelt ..., 20...

...   
kérelmező aláírása   

* Igazolásokat (pl. QSL lap, állomásnapló, határozat, igazolvány) vagy azok másolatát kérjük csatolni.

Rokkantság megjelölése: Adószám:
Telefon: Partner kód: